Акции клиник

Аптеки на карте

Пресс-релизы
Артроскопия, спортивная травматология

Артроскопия, спортивная травматология

Спортивная Травматология и Ортопедия, проводит лечение больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Подробнее...

Планирование семьи

Центр планирования семьи

Несмотря на достигнутый прогресс в технологии контрацепции планирование семьи остается одной из наиболее актуальных проблем.

Подробнее...

Консультации офтальмолога

Консультации офтальмолога

Уже почти неделю у меня болят глаза: боль давящая, как от усталости. Была у окулиста, он сказал, что все нормально, только сужены сосуды. Тем не менее боль не проходит.

Подробнее...

Планирование семьи

Сердечная недостаточность

Заболевание, при котором сердце не может обеспечивать адекватное кровоснабжение, полностью удовлетворяющее потребности организма.

Подробнее...

Посттромботическая болезнь

Посттромботическая болезнь (или посттромботический синдром) - сложный прогрессирующий процесс в венозной системе конечности, характеризующийся постоянно меняющимися условиями гемодинамики. Следствием этого является волнообразность течения заболевания и многообразие клинических форм, требующих специальных хирургических методов лечения.

Наиболее широко используется клиницистами термин "Посттромботическая болезнь". В этом термине соединены воедино два понятия: 1) болезнь (т. е. динамический процесс) и 2) происхождение ее от тромбоза глубоких вен. Патологический процесс развивается как после тромбофлебита, так и флеботромбоза в системе нижней полой вены, включая ее инфраренальный отдел, подвздошные вены, магистральные глубокие вены бедра и голени. Острое тромбообразование в поверхностных венах обычно определяется как тромбофлебит, а в глубоких венах - как тромбоз. Понятие "острый тромбоз глубоких вен" также объединяет две разновидности патологического процесса флеботромбоза и тромбофлебита. Несмотря на общепризнанное положение, что эти патологические состояния имеют отличие только в первые дни заболевания, а в последующем практически неразличимы, следует отметить различные исходы острых тромбозов глубоких вен в зависимости от превалирования того или иного процесса.

В условиях острого венозного тромбоза, а затем и посттромботической болезни в системе нижней полой вены происходят органические и функциональные изменения. Первые наблюдаются в зонах тромбоза, а вторые - в других отделах венозной системы, включая область микроциркуляции. В процессе развития посттромботической болезни меняется характер органических изменений глубоких вен. Тромботическая окклюзия сменяется более или менее выраженной реканализацией.

Наиболее частыми причинами острого флеботромбоза в системе нижней полой вены служат беременность и роды, травмы, особенно сопровождающиеся переломами костей, операции на органах брюшной полости и таза. Однако нередко заболевание развивается неожиданно среди полного здоровья. Большинство больных связывает начало болезни с появлением выраженного отека, синюшности кожи и распирающей боли в нижней конечности. Однако у 10 % пациентов с посттромботической болезнью подобное начало заболевания отсутствует. В 25 % наблюдений поражение глубоких вен присоединяется к имевшему место на протяжении многих лет варикозному расширению подкожных венозных сосудов. Среди этих больных также значительная группа не заметивших эпизода острого тромбоза глубоких вен.

Острая закупорка вены редко вызывает хроническую непроходимость ее. Как правило, процесс завершается реканализацией вены с восстановлением кровотока по сосуду. Однако при этом происходит повреждение нежных венозных клапанов или их деформация, в результате чего возникают абсолютная их недостаточность и условия для ретроградного движения крови по глубоким магистралям. Вместе с тем разрушаются и клапаны перфорирующих вен, вовлеченные в процесс тромбоза и реканализации, т. е. создаются условия для регургитации крови из глубоких вен в поверхностные, которые отвечают на возникающую венозную гипертензию структурной перестройкой вплоть до варикозных изменений.

Особенно выраженные циркуляторные нарушения возникают на уровне так называемой "мышечно-венозной помпы" голени. Последняя служит самым активным фактором возврата венозной крови из нижних конечностей во время ходьбы, когда значительно возрастает приток крови к работающим мышцам и возникает необходимость в обеспечении адекватного венозного оттока. Совокупность мышечно-фасциальных образований и снабженных клапанами вен помпы определяет центростремительный поток крови. В случае несостоятельности клапанного аппарата возникает извращенный кровоток. Мышечный насос голени "течет". Развиваются гемодинамические нарушения, среди которых наиболее изученной является динамическая венозная гипертензия. Если у здорового человека во время ходьбы интравенозное давление снижается на 50 %, то у больного посттромботической болезнью уменьшение давления незначительно или вообще отсутствует. Причинами этого является при реканализации вен ретроградное движение ("вертикальный рефлюкс") крови по магистральным венам, вследствие которого часть крови как бы возвращается в дисталь-ные отделы конечности. Окклюзия же сосудов создает механическую преграду на пути тока крови. Так как наиболее выраженная венозная ги-пертензия возникает во время ходьбы, то она получила название "динамической". Отсутствие снижения давления в венозном русле препятствует уменьшению капиллярного давления в венозной части капилляра, что важно для создания оптимальных условий перфузии тканей артериальной кровью.

Извращенный венозный кровоток по глубоким и поверхностным венам вызывает и микроциркуляторные изменения. Первая фаза их характеризуется капиллярным стазом и компенсаторным открытием артериоловенулярных анастомозов (так называемый юкстакапиллярный кровоток). Для второй фазы характерны преобладание юкстакапиллярного кровотока над капиллярным, редукция капилляров, нарушение доставки кислорода к тканям, ишемия последних. Вследствие микроциркуляторных нарушений возникают трофические расстройства кожи, проявляющиеся сначала пигментацией и индурацией (уплотнением) кожных покровов, а затем - трофической язвой. В основе этих изменений лежит сенсибилизация организма продуктами нарушенной микроциркуляции и тканевого метаболизма, что служит основной причиной возникновения и склероза подкожной клетчатки, дерматитов, дерматоза. В случае нарушения процессов лимфообразования и недостаточности путей лимфооттока повышенные требования к системе лимфообращения в условиях перегрузки венозных сосудов могут привести к ее декомпенсации, что проявляется постоянными отеками вплоть до формирования слоновости. Клиническая картина. Основные жалобы больного посттромботической болезнью нижних конечностей сводятся к отеку (увеличению их объема), чувству распирания, повышенной утомляемости, болям в дистальных отделах конечности, изменениям цвета и вида кожи, появлению уплотнений в ней, расширению подкожных вен.

Отек отмечается почти в 100 % наблюдений. Он может локализоваться в голени, но иногда захватывает и бедро. В большинстве случаев отек после ночного отдыха исчезает или значительно уменьшается. Однако у некоторых больных отек существует постоянно, кожа постепенно становится плотной, утолщается, теряет эластичность. В итоге развивается слоновость.

Увеличение объема конечности, связанное не только с отеком, но и с переполнением над- и подфасциального венозного русла, также наблюдается практически у всех больных. Перерастяжением сосудов объясняется ощущение распирания при опускании ноги вниз и во время ходьбы. Усиленная работа мускулатуры нижней конечности в связи с большим объемом крови и наличием анатомических и физиологических препятствий на пути оттока, а также сопутствующая хроническая артериальная ишемия обусловливают у больных повышенную утомляемость, которая появляется через несколько часов ранее легко переносимой нагрузки. Этими же причинами объясняется и возникновение тупой боли в ноге к концу дня. Иногда по ночам появляются судороги, сопровождающиеся острой болью.

Изменение цвета кожи, уплотнение ее и наличие длительно незаживающих язв составляют сущность так называемых трофических расстройств кожи, которые через различные сроки после острого тромбоза глубоких вен, чаще в период от 3 до 5 лет, возникают более чем у половины больных посттромботической болезнью. Первоначально появляется гиперпигментация кожи, затем уплотнение ее - индурация, часто сочетающаяся с покраснением, болью и повышением местной температуры, что характерно для целлюлита. В зоне индурации после ушиба, расчесов, а иногда и без видимой причины возникает длительно незаживающая и склонная к распространению в ширину и в глубину рана, дно которой первоначально покрыто некротическими тканями, края подрыты. Такой кожный дефект носит название трофической язвы. Кожа вокруг язвы нередко экзематозно изменена.

Экзема, дерматит, часто неправильно относимые в разряд трофических расстройств кожи, являются самостоятельными заболеваниями, развивающимися вследствие аутосенсибилизации или аллергической реакции на лекарственные препараты или аутоагрессивные агенты. Для них характерна жгучая боль, зуд. На коже при этом могут быть точечные множественные дефекты с серозным или серозно-гнойным отделяемым. В других наблюдениях отмечается шелушение кожи.

Те или иные изменения кожи у больных посттромботической болезнью имеют излюбленную локализацию - нижняя треть медиальной поверхности голени, где обычно имеется эпицентр развивающейся венозной гипертен-зии. Однако может поражаться и латеральная поверхность голени. Только для больных посттромботической болезнью характерны трофические расстройства кожи, охватывающие голень циркулярно.

Варикозное расширение поверхностных вен наблюдается не более чем у половины больных посттромботической болезнью. При этом распространенные и выраженные поражения выявляются реже, а чаще изменения поверхностных вен, локальные, захватывающие лишь притоки большой или малой подкожных вен. Среди больных посттромботической болезнью с большой частотой отмечается усиление подкожного венозного рисунка на больной ноге по сравнению со здоровой, но с мало выраженной варикозной их деформацией. При нарушении кровотока в инфраренальном отделе нижней полой вены характерным является варикозное расширение подкожных вен над лобком и в переднебоковых отделах брюшной стенки.

Для диагностики изменений гемодинамики при посттромботической болезни используется весь арсенал диагностических инструментальных методов, включающий как рентгеновские методы (флебография, кава-графия), а также дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей. Больные посттромботической болезнью требуют комплексного многогранного лечения, включающего:

  • консервативное лечение с применением средств эластической компрессии, медикаментозных препаратов-флеботоников, средств наружной терапии;
  • хирургическое лечение (включая высокотехнологичные виды оперативных вмешательств - эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, обтурацию или резекцию заднебольшеберцовых вен, перевязку несостоятельных перфорантных вен), направленное на нормализацию венозной гемодинамики;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • весь спектр реабилитационных и восстановительных мероприятий.

Систематическое проведение лечения, наблюдение у флеболога, выполнение основных рекомендаций позволяет добиться хорошего функционального и косметического результата.